[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CUNG CẤP THÔNG TIN QUY HOẠCH ĐÔ THỊ VÀ NÔNG THÔN/THÔNG TIN HỒ SƠ CẮM MỐC 2026

Phụ lục III
MẪU - ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CUNG CẤP THÔNG TIN QUY HOẠCH ĐÔ THỊ VÀ NÔNG THÔN/ THÔNG TIN HỒ SƠ CẮM MỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2026/TT-BXD ngày 20 tháng 5 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
..., ngày ...tháng ... năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cung cấp thông tin về quy hoạch đô thị và nông thôn/thông tin hồ sơ cắm mốc
Kính gửi (1): ....................................................
I. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ(2)
1. Tên cơ quan/tổ chức đề nghị (3):........................................................................
2. Địa chỉ:............................................................................................................
3. Mã định danh cơ quan, tổ chức (nếu có):........................................................
II. THÔNG TIN NGƯỜI THỰC HIỆN THỦ TỤC
1. Tên cá nhân hoặc tên người đại diện(3) (đối với trường hợp cơ quan, tổ chức yêu cầu cung cấp thông tin):................................................................................
2. Số CC/CCCD/Hộ chiếu: .................................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh:……/……./……;
4. Số điện thoại..........................................Email:................................................
III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ:
1. Nội dung đề nghị cung cấp:
□ Cung cấp thông tin quy hoạch đô thị và nông thôn.
□ Cung cấp thông tin hồ sơ cắm mốc.
2. Vị trí đề nghị cung cấp thông tin (ghi rõ vị trí địa điểm của thửa đất/ô đất/lô đất): .......................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. Mục đích yêu cầu khai thác:.............................................................................
4. Phương thức nhận kết quả:
□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email
5. Địa chỉ nhận kết quả:.....................................................................................
Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam kết không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật.
Nơi nhận:
• Như trên;
.....
TM. CƠ QUAN, TỔ CHỨC (5)
(hoặc người gửi đề nghị)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu đối với cơ quan/tổ chức)


(1) Ghi cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục. (Lưu ý: xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn).
(2) Trường hợp cá nhân là người đề nghị cung cấp thông tin quy hoạch thì không phải điền mục này.
(3) Cơ quan/Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.
(4) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa.
(5) Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức.