[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP QUÁ CẢNH HÀNG HÓA CỦA VƯƠNG QUỐC CAMPUCHIA QUA LÃNH THỔ NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 2026

Mẫu số 12
PHỤ LỤC III
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP QUÁ CẢNH HÀNG HÓA
(Thay thế Phụ lục III kèm theo Thông tư số 24/2024/TT-BCT)
TÊN CHỦ HÀNG
Số, ký hiệu của văn bản

……., ngày … tháng … năm 20……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP QUÁ CẢNH HÀNG HÓA
Kính gửi: [Cơ quan cấp phép]
- Thực hiện Hiệp định quá cảnh hàng hóa giữa Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam và Chính phủ Hoàng gia Campuchia ngày 26 tháng 12 năm 2013;
- Căn cứ Thông tư số 27/2014/TT-BCT ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quá cảnh hàng hóa của Vương quốc Campuchia qua lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam;
- Căn cứ Thông tư số 24/2024/TT-BCT ngày 08 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Công Thương sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 27/2014/TT-BCT ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định về quá cảnh hàng hóa của Vương quốc Campuchia qua lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
I. Chủ hàng: (ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại, fax, e-mail)
Đề nghị [Cơ quan cấp phép] cấp giấy phép quá cảnh hàng hóa theo các nội dung sau đây:
1. Hàng hóa quá cảnh:
STT
Tên hàng
Mã HS
Đơn vị tính
Số lượng
Trị giá
Bao bì và ký mã hiệu
Ghi chú

1
………
………
………
………
………
………
………

2
………
………
………
………
………
………
………

2. Cửa khẩu nhập hàng:
3. Cửa khẩu xuất hàng:
4. Tuyến đường vận chuyển:
5. Phương tiện vận chuyển:
6. Thời gian dự kiến quá cảnh:
II. Người chuyên chở: (Nếu chủ hàng tự vận chuyển thì ghi "tự vận chuyển". Nếu ký hợp đồng vận chuyển với doanh nghiệp Việt Nam hoặc doanh nghiệp nước thứ 3 thì ghi rõ tên, địa chỉ, điện thoại và số fax, e-mail của doanh nghiệp vận chuyển).
III. Địa chỉ nhận giấy phép (của chủ hàng): ……………………………………………….
Kèm theo Đơn này là Hợp đồng vận chuyển hàng hóa quá cảnh (trong trường hợp chủ hàng ký hợp đồng vận chuyển với doanh nghiệp Việt Nam hoặc doanh nghiệp nước thứ 3 được nêu ở mục II Phụ lục này).
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền,
dấu của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên

* Lưu ý:
• Mẫu này dùng cho hàng hóa quá cảnh quy định tại khoản 2, Điều 3 của Thông tư số 27/2014/TT-BCT ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương.
• Nếu văn bản có từ 02 tờ trở lên thì phải đóng dấu giáp lai.