[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ THỎA THUẬN KẾT NỐI MẪU LĨNH VỰC VIỄN THÔNG 2026

Mẫu số 03
TÊN DOANH NGHIỆP
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ...........
..., ngày ... tháng ... năm ...


ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ THỎA THUẬN KẾT NỐI MẪU
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố .................
• Căn cứ Luật Viễn thông ngày 24 tháng 11 năm 2023;
• Căn cứ Nghị định số 163/2024/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành của Luật Viễn thông;
• Căn cứ Thông tư số 07/2015/TT-BTTTT ngày 24 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông Quy định về kết nối viễn thông (được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 15/2021/TT-BTTTT)
• Căn cứ Thông tư số        /2026/TT-BKHCN ngày   tháng   năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Thông tư để phân cấp, cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính lĩnh vực viễn thông thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Khoa học và Công nghệ.
(Tên doanh nghiệp) đề nghị đăng ký Thỏa thuận kết nối mẫu như sau:
Phần 1. Thông tin chung
1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (tên ghi trên Giấy phép kinh doanh dịch vụ viễn thông, ghi bằng chữ in hoa) ...........
2. Giấy phép kinh doanh dịch vụ viễn thông số: ... do ... cấp ngày ... tháng ... năm ... tại ...
3. Địa chỉ trụ sở chính: (địa chỉ ghi trên Giấy phép kinh doanh dịch vụ viễn thông) ....
4. Điện thoại: .................................... Fax: ................... Website ..............
Phần 2. Nội dung đề nghị:
Đề nghị Ủy ban nhân dân cấp tỉnh xem xét, chấp thuận bản Thỏa thuận kết nối mẫu của doanh nghiệp.
Phần 3. Tài liệu kèm theo
1. Thỏa thuận kết nối mẫu.
2. Các tài liệu kinh tế, kỹ thuật khác (liệt kê tên từng tài liệu nếu có).
Phần 4. Cam kết
(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:
• Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn và các tài liệu kèm theo.
• Công bố công khai bản Thỏa thuận kết nối mẫu sau khi được chấp thuận.
Nơi nhận:
• Như trên;
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu/ký số)

Đầu mối liên hệ (họ tên, chức vụ, điện thoại, địa chỉ thư điện tử)