[Tải] MẪU ĐƠN XIN GẶP THÂN NHÂN TẠI PHÒNG RIÊNG (ĐỐI VỚI NGƯỜI CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TRỤC XUẤT TẠI CƠ SỞ LƯU TRÚ TRONG THỜI GIAN CHỜ XUẤT CẢNH) 2026

Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
ĐƠN XIN GẶP THÂN NHÂN TẠI PHÒNG RIÊNG
Kính gửi: (1) ………………….
Tên tôi là: (2)…………………………; giới tính: ….……; sinh ngày: …………….……..
Họ tên khác: ………………………………………; quốc tịch: ………………………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………..…..; cấp ngày: ……………; nơi cấp: ……
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………….
(3) Ngày vào cơ sở lưu trú: ………..….; theo Quyết định số: ………….…; ngày: ….….. của ……………..; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: ……………………..…………………….
Xin được gặp tại phòng riêng của cơ sở lưu trú với vợ (hoặc chồng) là:
Họ và tên: ……………………………; sinh ngày: …………….; quốc tịch: …………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: …………………………………………………………………..;
cấp ngày: ………………………………………; nơi cấp: ………..………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………..
Tôi xin cam kết (4): …………………………………………………………………….
……………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………….……………………………………
Ý KIẾN CỦA
TRƯỞNG CƠ SỞ LƯU TRÚ
........, ngày........tháng........năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)


Ghi chú:
1. Tên cơ sở lưu trú.
2. Người lưu trú hoặc vợ (hoặc chồng) người lưu trú.
3. Người viết đơn là người lưu trú phải viết nội dung này.
4. Nội dung cam kết: chấp hành các quy định của pháp luật, nội quy cơ sở lưu trú, nội quy nhà thăm gặp; thực hiện phòng, chống bệnh truyền nhiễm, các quy định của pháp luật về dân số, kế hoạch hóa gia đình; người lưu trú là nữ phải sử dụng biện pháp tránh thai và cam kết không mang thai.