[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ XÁC NHẬN DOANH NGHIỆP KHỞI NGHIỆP CÔNG NGHỆ CAO/CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC 2026

Mẫu số 04
Thông tư số 40/2026/TT-BKHCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------
......, ngày .... tháng .... năm 20...
ĐƠN ĐĂNG KÝ
XÁC NHẬN DOANH NGHIỆP KHỞI NGHIỆP [CÔNG NGHỆ CAO/CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC]
Kính gửi: [Cơ quan có thẩm quyền]3
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên doanh nghiệp (ghi đúng theo Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp): .....................................................................................................................................
2. Mã số doanh nghiệp: ……….................................................................................
3. Địa chỉ trụ sở chính của doanh nghiệp: ..................................................................
4. Số điện thoại:………………Email:…………Website (nếu có):………………...
5. Người đại diện theo pháp luật: ……………………… Chức vụ: ………………..
Căn cước số: …………… ngày cấp ……………… nơi cấp ………………………..
II. LOẠI HÌNH ĐĂNG KÝ XÁC NHẬN
Doanh nghiệp đăng ký xem xét xác nhận là:
☐ Doanh nghiệp khởi nghiệp công nghệ cao
☐ Doanh nghiệp khởi nghiệp công nghệ chiến lược
III. THÔNG TIN VỀ SẢN PHẨM/CÔNG NGHỆ KHỞI NGHIỆP ĐỔI MỚI SÁNG TẠO
1. Tên sản phẩm/dịch vụ/công nghệ cốt lõi đang nghiên cứu, ươm tạo, phát triển: .....................................................................................................................................
2. Thuộc Danh mục công nghệ cao được ưu tiên đầu tư phát triển, Danh mục sản phẩm công nghệ cao được khuyến khích phát triển; Danh mục công nghệ chiến lược, Danh mục sản phẩm công nghệ chiến lược do Thủ tướng Chính phủ ban hành (ghi rõ tên Danh mục, quyết định ban hành): ....................................................................
3. Năng lực nhân sự và nghiên cứu phát triển: .........................................................
4. Tổng số lao động: ……………… người.
5. Số lượng lao động trực tiếp nghiên cứu phát triển có trình độ đại học trở lên: ……………… người.
6. Kết quả nghiên cứu phát triển tiêu biểu (sản phẩm mẫu, sáng chế, giải pháp hữu ích, mô hình kinh doanh đổi mới sáng tạo…): ..............................................................
7. Tình trạng hoạt động và tăng trưởng (chọn 1 trong 2):
☐ Doanh nghiệp đã hoạt động từ 03 năm trở lên: Có tốc độ tăng trưởng doanh thu bình quân đạt từ 20%/năm trở lên trong 02 năm liên tiếp.
☐ Có công nghệ, sản phẩm đã sẵn sàng chuyển giao hoặc thương mại hóa, có kết quả ứng dụng, thử nghiệm hoặc giao dịch thực tế và có phương án thương mại hóa khả thi.
8. Khả năng mở rộng thị trường: ☐ Trong nước;         ☐ Quốc tế
IV. CAM KẾT CỦA DOANH NGHIỆP
Chúng tôi cam kết:
1. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về tính trung thực, đầy đủ và chính xác của các thông tin, tài liệu trong hồ sơ đăng ký;
2. Tuân thủ nghiêm túc các quy định của pháp luật và các văn bản hướng dẫn thi hành có liên quan.
3. Trong trường hợp được cấp Giấy xác nhận, chúng tôi cam kết:
3.1. Duy trì đầy đủ các tiêu chí tương ứng với loại hình doanh nghiệp khởi nghiệp [Công nghệ cao/Công nghệ chiến lược] tối thiểu trong thời gian hiệu lực của Giấy xác nhận;
3.2. Thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo định kỳ hằng năm hoặc báo cáo đột xuất và cập nhật thông tin vào nền tảng số của cơ quan có thẩm quyền;
3.3. Phối hợp với cơ quan có thẩm quyền thực hiện việc kiểm tra, giám sát;
3.4. Hoàn trả các ưu đãi đã được hưởng nếu vi phạm.
V. TÀI LIỆU MINH CHỨNG KÈM THEO
(Tài liệu minh chứng việc đáp ứng các điều kiện, tiêu chí quy định tại khoản 1 Điều 11 của Nghị định số 260/2026/NĐ-CP).
Kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy xác nhận doanh nghiệp khởi nghiệp [công nghệ cao/công nghệ chiến lược].
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
__________________
3 Quy định tại khoản 3 Điều 11 của Nghị định số 260/2026/NĐ-CP.