[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ƯƠM TẠO CÔNG NGHỆ CAO, CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC, ƯƠM TẠO DOANH NGHIỆP CÔNG NGHỆ CAO, DOANH NGHIỆP CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC 2026

Biểu B1b-CNCSUT
..../2026/TT-BKHCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
..........., ngày.... tháng..... năm.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ƯƠM TẠO CÔNG NGHỆ CAO, CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC, ƯƠM TẠO DOANH NGHIỆP CÔNG NGHỆ CAO, DOANH NGHIỆP CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC2
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố…
1. Thông tin chung:
• Tên cá nhân đề nghị:
• Mã định danh: (Số định danh cá nhân/CCCD/Hộ chiếu)
• Địa chỉ liên hệ:
• Địa điểm thực hiện cơ sở ươm tạo:
• Điện thoại:				Fax:
2. Cơ sở ươm tạo được đầu tư theo Quyết định đầu tư/Giấy phép đầu tư hoặc văn bản pháp lý tương đương số: ............ ngày ..... tháng ..... năm ..... của .....................
3. Hồ sơ gồm:
(1) Bản chính Văn bản đề nghị cấp Giấy chứng nhận (Biểu B1b-CNCSUT).
(2) Bản sao có chứng thực căn cước công dân hoặc Hộ chiếu (còn giá trị ít nhất 12 tháng).
(3) Bản chính Thuyết minh về năng lực của cơ sở ươm tạo đáp ứng các tiêu chí, điều kiện quy định tại Điều 4 của Thông tư này (Biểu B2-TMCSUT).
(4) Bản chính Lý lịch khoa học của chuyên gia tư vấn có hợp đồng với cơ sở ươm tạo từ 24 tháng trở lên theo Biểu B3a-LLKH và Bản chính danh sách các chuyên gia ký thỏa thuận hợp tác theo Biểu B3b-DSCG.
(5) Văn bản chứng minh nguồn lực tài chính là bản chính hoặc bản sao có chứng thực theo quy định:
a) Đối với trường hợp sử dụng nguồn vốn tự có: tài liệu chứng minh nguồn vốn và cam kết sử dụng nguồn vốn vào đối ứng thực hiện hoạt động ươm tạo;
b) Đối với trường hợp huy động vốn từ các cá nhân/tổ chức hoặc huy động vốn góp của chủ sở hữu: văn bản cam kết và giấy tờ xác nhận về việc đóng góp vốn của các cá nhân/tổ chức/chủ sở hữu cho tổ chức chủ trì để thực hiện hoạt động ươm tạo;
c) Đối với trường hợp vay vốn tổ chức tín dụng: cam kết cho vay vốn của các tổ chức tín dụng để thực hiện hoạt động ươm tạo.
(6) Trường hợp sử dụng trang thiết bị, máy móc của các đơn vị liên kết, phải kèm theo Bản chính văn bản chứng minh khả năng liên kết.
(7) Bản chính Văn bản thỏa thuận hợp tác của cơ sở ươm tạo với các cơ sở sản xuất, nghiên cứu, đào tạo phục vụ hoạt động ươm tạo (nếu có).
Tôi cam kết về tính chính xác, trung thực của các nội dung kê khai, tài liệu trong hồ sơ và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quý Ủy ban xem xét, thẩm định và cấp Giấy chứng nhận theo quy định.
ĐẠI DIỆN CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký và ghi rõ họ tên)

_____________________
2 Cá nhân có thể đề nghị cấp Giấy chứng nhận đối với một hoặc nhiều loại hình hoạt động ươm tạo nêu trên.