[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO NGƯỜI LƯU TRÚ ĐƯỢC THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ (ĐỐI VỚI NGƯỜI CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TRỤC XUẤT TẠI CƠ SỞ LƯU TRÚ TRONG THỜI GIAN CHỜ XUẤT CẢNH) 2026

Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO NGƯỜI LƯU TRÚ ĐƯỢC THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ
Kính gửi: (1) ………………….
Tên tôi là: ………………………………………; giới tính: ……………………………..
Sinh ngày: ………………………………………; quốc tịch: …………………………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: …………………………………………………………………..; cấp ngày: ……………………; nơi cấp: ………..………………………….………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………
Nghề nghiệp/nơi làm việc: ………………………………………………………………..
Mối quan hệ (2): ………………….. người lưu trú có lai lịch như sau:
Họ và tên: …………………………; giới tính: …………….; sinh ngày: ……………….
Họ tên khác: ………………………………………; quốc tịch: ………………………….
Hộ chiếu/CCCD/CC số: ………………………………………..………………………..; cấp ngày: ………………………………………; nơi cấp: ………..………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………..
Ngày vào cơ sở lưu trú: ………………………; theo Quyết định số: …..……; ngày: …… của ……..; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: …………………………………………………..
Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số ……/20..../NĐ-CP ngày ... tháng .... năm ……… của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất;
Tôi xin đề nghị cho người lưu trú ………………………… được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại nơi cư trú của tôi, tại địa chỉ: ………………………………. lý do đề nghị: …….…………….
Cam kết khi người lưu trú được thay đổi nơi lưu trú (3): ……………………………….
……………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………….……………………………………
Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN (4)
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
........, ngày........tháng........năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)


XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN HOẶC UBND CẤP XÃ
NƠI NGƯỜI LƯU TRÚ ĐẾN LƯU TRÚ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1)
Ghi chú:
1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).
• Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù);
• Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).
2. Ghi rõ mối quan hệ với người lưu trú.
3. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi cư trú; có trách nhiệm yêu cầu người lưu trú thực hiện các nội dung đã cam kết khi đề nghị thay đổi nơi lưu trú; đưa người lưu trú đến Công an hoặc UBND cấp xã báo cáo việc đến lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; thực hiện việc bảo lãnh liên quan đến người lưu trú (nếu có).
4. Cơ quan đại diện ngoại giao hoặc cơ quan lãnh sự hoặc cơ quan đại diện của tổ chức quốc tế tại Việt Nam nơi làm việc (trường hợp người nước ngoài);
• Cơ quan lập hồ sơ đưa người lưu trú vào cơ sở lưu trú (trường hợp người nước ngoài nhưng nước mà họ mang quốc tịch không có cơ quan đại diện ngoại giao, cơ quan lãnh sự tại Việt Nam);
• Công an hoặc UBND cấp xã nơi cư trú (trường hợp người Việt Nam).